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中国人民健康保险股份有限公司的“智能理赔平台体系建设”案例通过优化理赔服务平台，实现了理赔业务的规模化、集约化、标准化处理，达到提升作业效率、提升理赔作业质量、降低理赔成本的目的，不仅有利于自身经营，也有效地改善了用户体验，入选2023保险业数字化转型优秀案例。

一、案例概述

（一）智能理赔平台体系概述

智能理赔平台体系建设由理赔自动化体系、风控体系、业务数据监控体系三个模块组成。理赔自动化体系建设是指通过理赔数据自动化对接以及影像材料自动分类识别，实现理赔系统数据自动化录入，依据理算公式自动理算赔款金额，理赔结案后，系统自动划账支付的理赔全流程自动化功能。风控体系建设是指通过嵌入医保、医疗知识库及智能审核引擎，综合分析承保、理赔情况，结合业务数据监控体系做风险评估，对单位或个人客户进行风险标签标记。业务数据监控体系建设是指对承保、理赔基础情况及变化趋势进行分析，向风控体系提供各类风险标签，为下一次承保、理赔提供参考依据，同时用直观的统计数据考核理赔人员工作质量与工作效率。目前，理赔自动化体系建设已经初步构建完成，风控体系、业务数据监控体系正在建设中。

（二）智能理赔平台体系创新点

1.在以客户为中心的经营理念下，实现理赔平台智能化建设，以往被动式的服务被主动服务所取代，粗放的服务方式也转变为精细化服务，理赔服务流程通过信息技术的固化，非人为因素进一步减少，降低理赔赔付差错率，服务准确度得到了提高，随着公司业务的发展，在理赔案件量急速增加的同时，会相应降低公司经营成本，因此，客户服务理念的提升会对公司可持续的价值增长起到推动作用。

2.智能理赔平台体系建设，打破了传统理赔方式的限制，将互联网思维充分应用到理赔服务方中，将智能元素渗透到理赔服务的方方面面，想客户所想，把握市场先机，以创新带动变革，摆脱行业同质化，实现理赔服务个性化、差异化、定制化，为客户带来更好的用户体验与人文关怀，实现公司快速发展、客户高度满意的共赢局面。

二、智能理赔平台体系建设背景及意义

（一）智能理赔平台体系建设背景

近年来，随着国内保险市场的成长发展，“以客户为中心”的保险服务观念愈加深化，提供方便、快捷、高质量的理赔服务是提升客户满意度的有效途径。为贯彻落实4008云顶集團卓越战略，树牢新经营理念、构建新业务格局、释放新发展动力、展现新经营风貌的发展思路，强调科技运营能力提升，这对公司理赔模块服务客户的水平提出了新的期望和新的要求。

当前健康保险市场上客户需求、市场竞争行为都在不断变化中，传统理赔服务方式存在基础操作工作量大、重复性工作多、人力紧张、人力成本高、工作效率低等问题，严重影响保险公司服务客户的能力，客户满意度降低，进而会阻碍健康险公司的进一步发展，客户服务方式亟须创新。同时，外部客户对理赔服务质量和效率的期望值也在不断提高，内部理赔人员对于理赔系统、理赔流程方面依赖性强，感受强烈，尽管公司现有的理赔服务平台基本满足健康险业务的日常开展，但在健康险客户服务能力建设上仍有不足，理赔服务智能化、信息化建设水平有待进一步提升。

（二）智能理赔平台体系建设意义

智能理赔平台体系建设能够协助理赔业务系统更好地完成保险理赔业务，实现理赔业务的规模化、集约化、标准化处理，达到提升作业效率、提升理赔作业质量、降低理赔成本，促进业务良性发展的目的，从而获得在理赔服务竞争中的核心竞争力。

优化理赔服务平台，可以有效加快以客户为中心转型的步伐，快速提升客户需求响应能力，创造更大的客户价值；借助移动互联技术，推动保险理赔实现移动化、智能化和自动化，公司理赔智能化服务进一步提升，通过新技术、新平台的运用，有效改善用户体验，提升客户满意度。

三、智能理赔平台体系建设重点解决的问题及主要创新点

（一）重点解决的问题

1.传统理赔服务手段电子化程度不高，理赔受理、材料审核等流程多采用人工手段处理，效率不高，理赔过程消耗时间增长，消耗大量人力、物力，不但为公司成本带来很大压力，而且服务过程中难免发生疏漏，难以保证理赔质量，赔付率控制难，增大保险欺诈的风险。

2.健康保险行业的市场环境正在深刻改变，客户对于理赔业务处理的便捷性提出了更高的要求，传统的柜面理赔申请方式、先由客户自行垫付医疗费用再由保险公司赔付的赔付方式等理赔业务传统处理模式，已经逐渐不能适应环境的变化，会降低客户满意度、恶化客户体验，随着客户服务敏感程度的加强，理赔自动化水平的滞后会限制公司业务的进一步发展。

（二）主要创新点

针对传统理赔手段电子化程度不高，缺少高效理赔服务工具的情况，将智能元素融入理赔作业流程，依靠技术手段，拓展建设出自动化理赔体系、风控体系、业务数据监控体系，提高作业效率、节约人力，使理赔作业更加透明化、规范化，案件处理流程更加简化，统一审核标准，提升理赔质量，减少人工审核，提高审核处理效率和风险管控能力。

四、智能理赔平台体系主要建设内容

（一）自动化理赔体系

1.结合理赔场景，自动化理赔体系可适应多种理赔模式需求。传统线下收单形式的理赔作业模式扩展为线上（微信、APP）理赔模式和数据（医保、医院、第三方）理赔模式，支持承担单人或多人同时申请理赔，打造多元化理赔场景。

2.打造多种理赔数据对接。通过与医院、医保、第三方机构的合作，多途径接入客户医疗数据，实现自动理赔。打造一站式支付结算项目，改变传统健康保险的理赔模式，由原有的事后赔付变成了就诊后即时医院内结算，省去客户提供理赔材料、发票明细、病历、身份证明、账户信息等一系列复杂材料，保证了客户端的快速优质理赔服务，提升客户的服务满意度。

3.理赔影像材料自动识别及分类。通过OCR技术对理赔材料进行自动识别，提取相关信息进入理赔作业系统，降低录入操作量，提高效率及正确率，完善数据采集。

4.自动理算赔付金额。结合当地医保政策、承保方案，在理赔作业系统编制自动理算公式，实现赔案自动理算。

5.自动结案支付。赔案结案后，自动进行划账支付，无须人工操作。

（二）风控体系

1.客户风险画像。通过多种途径对客户整体风险进行客观画像。一是内部资源。自动调取客户在公司的投保、承保、保全、理赔、黑灰名单信息，进行展示、整合分析。降低查询时间，建立规范审核标准。二是外部资源。开展多途径外部合作，与行业内部、外部第三方平台以及集团公司合作平台等外部资源开展合作。

2.智能审核引擎。建立智能审核引擎，完善审核规则及评分，自动列出客户风险点以及工作建议，为理赔人员提供专业辅助。例如主动提示客户存在的风险、案件调查重点等。

3.赔付规则配置。系统内配置各类赔付规则，对资料进行审核。例如核对票据是否为被保险人、票据日期是否在保险期间、票据验真验重、票据数据是否合规等。

（三）业务数据监控体系

1.设计生成赔付报告。为个人客户提供标准赔付报告，清晰明确。为团体客户提供定期多维度赔付报告，支持定制化需求，自动发送。

2.综合分析。定期对系统内数据进行业务分析、风险分析，支持内外部风控。

3.决策分析系统。提供经营分析层面数据，具备客观反映指标，日常监控，主动提示问题。

（四）智能理赔平台体系技术应用

1.理赔影像材料自动识别及分类技术。通过OCR技术对理赔材料进行自动识别，提取相关信息进入理赔作业系统，降低录入操作量，提高效率及正确率，完善数据采集。OCR技术可支持识别理赔材料类型，并自动分类。

2.自动化理赔技术。结合当地医保政策、承保方案，在理赔系统内编制自动理算公式，实现自动理算；在理赔案件结案后，系统自动进行划账支付，无须人工操作。

3.智能审核技术。在理赔系统内建立智能审核引擎，完善审核规则及评分，自动列出客户风险点，以及工作建议，为理赔人员提供专业辅助，例如主动提示客户存在的风险、案件调查重点等。

五、智能理赔平台体系应用价值

2023年5月，4008云顶集團健康上海分公司作为智能理赔系统的首家试点机构落地了智能理赔功能，落地后上海分公司第一时间在智能理赔功能上操作了5个理赔案件。在实际操作后发现智能理赔功能突破是将原有的7步走形式的传统案件处理流程缩减为3步，并通过OCR识别与数据自动填充功能简化了繁杂的人工操作模式。以首批案件处理为例，在上海分公司原有的案件处理流程下，需要至少2名理赔人员，费时1.5小时才能完成，使用智能理赔功能只需要1名理赔人员，花费半小时即可，理赔系统智能理赔功能的建成带来如下应用价值：

（一）提升理赔质量，降本增效

理赔系统的智能化建设，使理赔审核更加透明化、规范化，案件处理流程更加简化，提高审核处理效率，减少人工审核，统一审核标准，降低理赔赔付差错率。随着公司业务的发展，在理赔案件量急速增加的同时，会相应降低公司经营成本。

（二）提升数据质量，促进业务发展

通过与医疗机构、医保中心或第三方机构的理赔数据对接，实现了参保客户医疗数据的采集与积累，为建立业务数据分析评估机制，提升整体理赔水平，促进业务良性发展，促进承保方案的合理化提供重要的数据支撑。

（三）提升理赔时效，提高客户满意度

提供便捷、高效的快赔或直赔服务，简化理赔流程，省去了客户提供复杂理赔材料的时间和精力，缩短了健康保险原有的人工收集票据、手工录入、数据理算、财务支付的较长结算周期，显著提升理赔时效，优化理赔服务，提高了客户满意程度。

六、总结

充分利用现代信息技术的发展成果，建设智能理赔平台体系，将“服务”“效率”两大主题有效结合，既注重客户服务能力的优化，又注重理赔服务效率的提升，拓展理赔服务平台，改变传统理赔服务手段，将理赔服务功能由简入繁，逐步开发、运行、调整、完善，打造成一个高效、稳定的智能理赔平台体系。

来源：中国银行保险报